关于对“药品限支付疗程”疑点结算数据

核查情况的通报

各定点医疗机构：

近期，国家医保局基金监管司组织应用“药品限支付疗程”等规则开展结算数据筛查，并将筛查出的疑点数据随函在反欺诈智能监测模块发送。根据上级医保部门推送疑点数据，经医疗机构申诉，我中心复核，认定亳州市人民医院等18家医疗机构存在超限定条件支付的医保违规问题。现将存在问题及处理情况通报如下：

一、存在问题

（一）亳州市人民医院

超限定条件支付。该院违反“奥扎格雷氨丁三醇注射用浓溶液、丁苯酞氯化钠注射液、依达拉奉右莰醇注射用浓溶液、注射用生长抑素、注射用重组人脑利钠肽”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计357条，涉及违规医保基金55023.18元。

（二）亳州市中医院

超限定条件支付。该院违反“胞磷胆碱钠注射液、吡拉西坦注射液、丁苯酞氯化钠注射液、曲克芦丁注射液、盐酸川芎嗪注射液、注射用生长抑素、注射用重组人脑利钠肽”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计202条，涉及违规医保基金4558.2元。

（三）亳州市华佗中医院

超限定条件支付。该院违反“银杏达莫注射液、注射用重组人脑利钠肽、注射用重组人脑利钠肽”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计87条，涉及违规医保基金10499.95元。

（四）亳州市谯城区古城中心卫生院

超限定条件支付。该院违反“注射用盐酸川芎嗪”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计6条，涉及违规医保基金37.82元。

（五）亳州市谯城区古井中心卫生院

超限定条件支付。该院违反“银杏达莫注射液、盐酸川芎嗪注射液”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计70条，涉及违规医保基金83.8元。

（六）亳州市谯城区大杨中心卫生院

超限定条件支付。该院违反“银杏叶提取物注射液、盐酸川芎嗪注射液、曲克芦丁注射液”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计16条，涉及违规医保基金182.1元。

（七）亳州市谯城区双沟镇中心卫生院

超限定条件支付。该院违反“吡拉西坦注射液、银杏达莫注射液”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计8条，涉及违规医保基金77.84元。

（八）亳州市谯城区城父镇卫生院

超限定条件支付。该院违反“注射用盐酸川芎嗪”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计1条，涉及违规医保基金9.85元。

（九）亳州市谯城区立德镇卫生院

超限定条件支付。该院违反“曲克芦丁注射液”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计26条，涉及违规医保基金590.94元。

（十）亳州市谯城区龙扬镇卫生院

超限定条件支付。该院违反“银杏达莫注射液”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计1条，涉及违规医保基金15.77元。

（十一）亳州市谯城区芦庙镇卫生院

超限定条件支付。该院违反“吡拉西坦注射液、银杏达莫注射液、注射用盐酸川芎嗪、注射用磷酸川芎嗪”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计52条，涉及违规医保基金613.56元。

（十二）亳州市谯城区颜集镇卫生院

超限定条件支付。该院违反“盐酸川芎嗪注射液”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计2条，涉及违规医保基金14.15元。

（十三）亳州市谯城区牛集镇卫生院

超限定条件支付。该院违反“注射用磷酸川芎嗪”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计2条，涉及违规医保基金24.9元。

（十四）亳州市谯城区十八里镇卫生院

超限定条件支付。该院违反“银杏达莫注射液”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计5条，涉及违规医保基金44.21元。

（十五）亳州市谯城区十九里镇卫生院

超限定条件支付。该院违反“注射用七叶皂苷钠”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计2条，涉及违规医保基金1.85元。

（十六）亳州市谯城区汤陵社区卫生服务中心

超限定条件支付。该院违反“注射用盐酸川芎嗪”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计1条，涉及违规医保基金11.43元。

（十七）亳州骨科医院

超限定条件支付。该院违反“注射用奥扎格雷钠”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计6条，涉及违规医保基金118.8元。

（十八）亳州向阳医院

超限定条件支付。该院违反“注射用盐酸川芎嗪”限定支付的条件用药，并将费用纳入医保结算，计4条，涉及违规医保基金10.29元。

二、处理情况

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等有关规定，处理如下：

（一）追回亳州市人民医院等18家医疗机构违规医保基金本金，并对涉及违规医保基金处30%的违约金（追回明细详见附件1）。追回资金于下文之日起30日内退至指定的医保基金专用账户（开户行：亳州药都农村商业银行营业部，户名：亳州市谯城区医疗保障综合服务管理中心居民基金支出专户，账号：20010095511466600000021）。

（二）约谈亳州市人民医院等18家医疗机构负责人。

（三）扣减相关医生医保医师管理积分各1分（详见附件2）。

（四）责令亳州市人民医院等18家医疗机构根据开具的医保违规问题整改处方立即进行全面整改，自查自纠，举一反三，规范诊疗行为，合理收费，建章立制。

附件1：亳州市人民医院等18家医疗机构追回明细

附件2：医保医师扣分明细

2025年3月6日