关于对亳州市人民医院医保违规问题的

处理通报

各医共体牵头单位、定点医疗机构、商业保险经办机构，局各股室、二级机构：

近期，通过对抗癌药品使用情况专项检查，发现亳州市人民医院存在违反限定支付条件使用“甲磺酸奥希替尼”情况。经医院申诉，我局复核。现将存在问题及处理情况通报如下：

一、存在问题

违反限定支付条件用药。该院违规医保限定支付条件“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”规定，给陈某明、范某友、姜某民、李某良等22人使用甲磺酸奥希替尼，通过大数据筛选，医保结算数据进行汇总，发现违规报销22人65次，涉及医保资金562275元。

二、处理情况

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》等有关规定，处理如下：

（一）追回亳州市人民医院涉及的违规医保资金562275元，并按违规费用10%的违约金进行处理，计56227.5元，合计追回618502.5元，于2023年9月25日前退缴至相关基金账户。

（二）约谈亳州市人民医院主要负责人，责令对上述违规问题进行全面整改，加强院内医生培训，严格把握限制支付条件药品的使用及报销。整改报告于2023年9月8日前报送至谯城区医保局。

（三）扣减亳州市人民医院医生陈方、陈阳、程刚、蒋祥德、李古郡、梁艳、刘友如、马国旗、王磊、王其凯、王强强、杨瑞祥、赵丽、赵妍等14人医保医师管理积分各2分。