谯城区“2024·4·19”事故调查报告

谯城区“2024·4·19”事故调查报告

谯城区“2024·4·19”事故调查组

 

2024年4月19日8时22分许，亳州市谯城区双沟镇三官行政村老粮站院内，1人拆除毁坏的钢构棚时高处坠落，经亳州市人民医院南院抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，市公安局谯城分局、区总工会等部门组成的事故调查组,邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”的原则，遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问证人，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。

一、建设单位基本情况

2014 年5月11日，亳州市谯城区谯西粮食购销有限公司将该场所出租给张洋作为商业厂房使用，租期二十年。2018年02月07日，注册公司名称为亳州市耀佳中药材种植有限公司，法定代表人：王蓓蓓，登记住所：安徽省亳州市谯城区三官镇街道西500米路北原粮站仓库；类型：有限责任公司(自然人独资）；注册资本：参佰万圆整；经营范围：食品销售，中药材种植、中药材种苗销售、农副产品购销、农产品初加工、仓储服务(不含危险化学品，不含易燃易爆物品)。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。2022年8月与北京中科博瑞建筑工程有限公司亳州分公司签订合同建造了一钢构大棚。2023年大棚被大雪压坏，2024年2月份找人拆除毁坏的钢构棚。

二、有关人员情况

1.王登标，男，61岁，初中文化程度，住址：安徽省亳州市谯城区大杨镇王布口行政村王布口。系亳州市耀佳中药材种植有限公司负责人。

2.王允山,男，52岁，初中文化，住址：亳州市谯城区古城镇柴庙行政村王占庄。系施工组织者。

3.卢魁，男，47岁，初中文化，住址：亳州市谯城区赵桥乡大徐行政村后卢自然村。系拆除钢构棚工程中介人（与王登标是亲友关系、和王允山是朋友关系）。

4.李全德，男，60岁，小学文化程度，住址：亳州市谯城区古城镇张桥行政村李庄自然村，施工人员。

5.王继芳，女，初中文化,住址：亳州市谯城区城父镇雷庄行政村前双楼24号，施工人员。

6.马春田，男，71岁，住址：赵桥乡六集行政村马庄自然村，施工人员。

三、事故发生经过及应急救援情况

2024年4月18日晚，王继芳、李德全等人接到王允山的通知（19日早上到三官行政村老粮站干活），4月19日上午7时许，王允山、马春田、王继芳、李德全等5名人员到达工地，开始搭设脚手架进行钢构棚拆除作业。2024年4月19日上午8点20分，因拆除双沟镇三官村老粮站北侧的钢构棚，施工人员马春田，不慎从高处坠落，随后其工友用三轮车将马春田送往三官卫生院抢救，由于伤势过重，2024年4月19日上午9点左右，转往亳州市人民医院进行抢救，2024年4月19日下午14点左右，马春田因抢救无效死亡。下午15时左右，双沟镇接到派出所报告后，立即成立专班，第一时间赶赴现场，迅速开展应急处置，指导善后处置工作。下午3点半双沟镇派出所到调查现场并且封锁事发现场。

四、善后处置

接到马春田死亡消息后，双沟镇政府汇同镇派出所三官村委会及时介入了解情况并做好死者家属安抚工作。企业方代表也积极配合派出所做好现场勘察和善后处理事宜，2024年4月24日，经与死亡家属多次沟通，双方就善后赔偿事宜达成一致并签署善后处置协议，2024年4月27日马春田安葬，善后处置工作结束。

五、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

作业人员进行登高作业，防护不到位是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.亳州市耀佳中药材种植有限公司负责人王登标将拆除钢构棚工程交由中介人卢魁发包给无资质人员王允山承包，王允山组织未接受过安全、技术培训的农民工进行登高作业。

2.事故发生时企业无人值守，施工组织者王允山外出未在现场监督管理。

3.双沟镇党委政府未能及时发现安全隐患和存在问题，属地监管责任履行不到位，是造成该起事故的间接原因。

（三）事故性质

调查组经分析讨论后认为，该起事故是一起因属地党委政府安全生产工作落实不到位；施工组织者和施工人员无安全意识，在未受过登高作业培训、安全措施不到位的情况下作业，而导致的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.建议免于责任追究的人员

马春田，安全意识淡薄，未与用工单位签订劳动协议，未参加过登高作业培训擅自作业，鉴于其在事故中已死亡，建议对其责任不再追究。

2.建议给予行政处罚的人员

王允山（施工组织者），法律意识淡薄，在无资质的情况下，借用他人施工资质承接工程，组织未受过任何培训的农民工进行登高作业，施工过程中不在现场，缺乏安全管理。建议由谯城区双沟镇派出所对其训诫。

王登标（建设单位负责人），把拆除钢结构棚工程由中介人卢魁介绍给无资质人员承包。建议由谯城区双沟镇派出所对其训诫。

3.建议给予其他处理的责任单位

双沟镇党委政府。安全生产监管工作落实不够到位，未能及时发现安全隐患和存在问题，属地监管责任履行不到位。建议由区安委会在全区范围内给予其通报批评。

4.建议给予其他处理的责任人员

王峰，作为双沟镇分管农村农业工作的领导班子成员，对管理区域内农民工承接建筑、构筑物工程进行监督检查不全面，对事故的发生负有直接管理责任。建议由区安委会在全区范围内给予其通报批评。

 七、事故防范措施

（一）强化“红线”意识，认真履行职责

各乡镇街道、各部门和各单位领导干部要切实加强安全生产工作领导，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。要正确处理好安全生产与经济发展的关系，严守“发展决不能以牺牲生命为代价”这条红线。各有关部门要认真落实安全生产“三管三必须”规定，监督行业领域内在建项目施工单位严格按照安全生产法律法规规定落实安全生产责任，督促项目负责人在施工过程中加强过程管理和监督检查，督促作业人员严格遵守作业操作规程。

（二）落实主体责任，严守法律底线

各生产经营单位要强化安全意识，认真落实安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、安全防护到位，应急救援到位，基础管理到位，严守法律底线，确保安全生产。

（三）加强教育培训，提高安全意识

各乡镇街道、有关部门和单位要加强安全生产宣传教育培训工作，指导帮助企业开展全员安全生产警示教育培训，提高从业人员安全生产意识，提高防范事故能力，不断提升本质安全水平。

八、附件

   （一）询问笔录

1.马杏梅的询问笔录

2.马建廷的询问笔录

    3.王登标的询问笔录

3.王允山的询问笔录（2次）

4.卢魁的询问笔录

5.王继芳的询问笔录

6.李全德的询问笔录

（二）双沟镇政府及双沟派出所提供的相关材料提供的相关材料

1、《接处警情况登记表》、

2、《受案登记表》、

3、受案回执

4、《勘验笔录》、

5、《不予立案通知书》、

6、亳州市谯城区双沟镇人民政府，亳州市公安局双沟派出所《函》

（三）其他相关材料

1.亳州市耀佳中药材种植有限公司《营业执照》

2.亳州泽硕建设工程有限公司《营业执照》

3.现场照片（6张）

4.《调解协议书》

5.《息诉息访承诺书》

    6.《意向赔偿协议书》