谯城区“2024·6·18”事故调查报告

2024年6月18日，位于魏岗镇境内的《魏岗镇供电所南至污水处理厂污水管网改造工程》（以下简称：污水管网改造工程）项目施工现场，发生一起生产安全事故，造成2人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，市公安局谯城分局、区总工会等部门组成的事故调查组,邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”的原则，遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问证人，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。

一、施工单位及有关人员情况

（一）施工单位情况

亳州市安尧机械租赁有限公司，法定代表人：穆**，成立日期：2023年3月3日，登记住所：安徽省亳州市谯城区华佗大道京城华府；类型：有限责任公司(自然人独资）；注册资本：壹佰万圆整；经营范围：一般项目：建筑工程机械与设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；机械设备租赁；建筑工程用机械销售；特种设备出租；园林绿化工程施工；工程管理服务；装卸搬运；金属结构销售；房屋拆迁服务；五金产品零售；市政设施管理；建筑物清洁服务；泵及真空设备销售；阀门和旋塞销售；机械零件、零部件销售；专用设备修理；安防设备销售；电线、电缆经营；金属门窗工程施工（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目） 许可项目：建设工程施工；路基路面养护作业；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

该公司无安全生产许可证。

（二）有关人员基本情况

1.穆**，男，33岁，小学文化，亳州市谯城区人，亳州市安尧机械租赁有限公司法定代表人。系施工组织者、受益者。

2.陈**，男，44岁，初中文化，宿州市埇桥区人。系施工组织者、受益者。

3.李*，男，51岁，初中文化，亳州市谯城区人。系施工组织者、受益者。

4.谢**，男，61岁，小学文化，亳州市谯城区人。系施工人员。

5.杨**，男，61岁，初中文化，亳州市谯城区人。系施工人员。

6.赵**，男，68岁，文盲，亳州市谯城区人。系施工人员。

7.孙**，男，28岁，本科文化，中共党员，亳州市谯城区人。2021年4月至2024年8月任谯城区魏岗镇环保站站长。

8.吴*，男，46岁，本科文化，中共党员，亳州市谯城区人。谯城区魏岗镇乡村振兴工作站站长，在2023年8月至2024年6月协助分管环保工作。

二、魏岗镇供电所南至污水处理厂污水管网改造工程项目有关情况

2024年5月31日，魏岗镇环保站站长孙**收到魏岗镇污水处理厂《魏岗镇污水处理厂进水量少报告》（报告中指出：近日镇污水处理厂进水量明显减少，判断应该是地下波纹污水管道坍塌，镇供电所右侧路边河道有污水溢出）。孙**于6月2日打电话联系陈**，让陈**到枣钱路西侧、镇供电所南侧现场勘查污水溢出原因（此时陈**、穆**、李*等人正在魏岗小学旁边进行清淤），陈**就让李*一起到枣钱路西侧污水溢出处，和孙**共同勘查污水溢出原因，测量长度距离等，并商议确定了处理方案及大概费用等（在此处建设一座污水处理提升设施）。孙**、陈**回到魏岗镇政府，孙**向吴*汇报过后，他们一起向镇党委书记代**汇报，代**同意了他们汇报的处理方案。

第二天（6月3日），陈**、穆**、李*及工人谢**等人进入现场开始动工（项目开工时，无合同、无施工方案、无设计等）。

2024年7月11日，魏岗镇政府与亳州市安尧机械租赁有限公司签定《魏岗镇供电所南至污水处理厂污水管网改造工程》施工合同，合同明确：建设单位：魏岗镇政府；施工单位：亳州市安尧机械租赁有限公司；合同金额：595040.33元。

三、事故发生经过及应急救援情况

2024年6月17日，污水管网改造工程施工已基本结束，当天下午，启动水泵开始试运行（注：位于污水蓄水池底部有两个水泵，水泵1、水泵2），蓄水池内开始进污水，试运行期间，陈**、李*等人发现，水泵1不能正常工作，他们就打算第二天把水泵1进行维修或更换（蓄水池约南北长13米、宽3米、深3.5米）。

6月18日下午，陈**、穆**、李*及工人谢**、杨**、赵**等6人到达施工现场，他们怀疑可能是水泵1的电源线太细（负载小），就先把水泵1的电源线进行更换好后，启动水泵再次试运行，发现水泵1仍不能正常运行，就决定用挖掘机把水泵1从蓄水池内提上地面，更换一台新的水泵。4：10左右，谢**要求下蓄水池捆扎水泵1,他们在挖掘机料斗上捆扎上绑带绳，李*操作挖掘机把谢**送入到蓄水池内，然后让人关闭水泵电源，谢**用绳子捆扎水泵，过了约5分钟左右，谢**就喊“不行了不行了，快提上去”，李*就操作挖掘机向上提，此时谢**突然失去知觉瘫倒在池内。穆**见后就顺着挖掘机前臂下到挖掘机料斗，脚踩在池内的水泵上，用手拽谢**衣领，约2分钟左右，穆**就说“不行了，快把我提上去”，然后就瘫倒在挖掘机斗里；李*就操作挖掘机把穆**施救到地面，杨**、赵**将穆**从挖掘机斗里拽出后，李*操作把挖掘机斗放入蓄水池内，自己顺着挖掘机下去施救谢**，在拖拽谢**过程中李*第二次摔倒后就起不来了，说自己“不行了”。陈**随将绳子绑在身上，进入池内施救李*，2分钟后就喊“不行了”，然后有点昏迷了，此时穆**刚苏醒，就和杨**等人将陈**拽了上来。穆**拨打了报警电话。

17时5分，魏岗镇应急消防站、镇派出所及安监办人员接到救援通知后到达事故现场，维持现场秩序、疏散群众，展开救援，将李*救出。17时10左右，魏岗镇卫生院医护人员到达现场，对李*展开抢救工作。17时15分许，区消防救援大队到达现场，成功救出谢**。17时20分许，亳州市中医院紧急救援中心到达事故现场，经现场医护人员确认，谢**、李*2人已无生命体征。

四、善后处置

事故发生后，魏岗镇政府和派出所积极组织协调，采取“多对一包保”方式,对遇难者双方父母及亲属进行安抚，协调解决遇难者民事赔偿及安葬等费用。2024年6月21日，陈**、穆**2人与谢**、李*家属分别达成和解协议，一次性赔偿谢**家属85万元，赔偿李*家属100万元。

五、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

1.污水管网改造工程完工后，在试运行期间，蓄水池内进入污水的同时，污水中产生的硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体也一并进入。谢**、李*、穆**等人在没有落实任何安全防护措施的情况下进入蓄水池内，导致事故发生。

（二）间接原因

1.陈**、穆**、李*等3人作为污水管网改造项目施工的组织者和受益者，在施工期间没有落实安全管理责任，没有落实安全防护措施，均未对作业人员进行安全教育和培训，其本人及施工人员谢**等违规作业，无安全意识，对作业时所处的环境缺乏必要的防范能力和防范意识。

2.魏岗镇党委政府及镇环保站，没有认真落实安全生产“三管三必须”规定，没有对污水管网改造项目施工现场进行实质性安全监管，对施工负责人及施工人员安全责任不落实问题均疏于管理。

镇党委书记和孙**于6月5日到施工现场查看施工进度，6月17日孙**到施工现场查看施工进度，两次到现场查看均只有照片、没有安全生产检查记录，没有发现并指出安全生产问题，安全生产检查流于形式。

（三）事故性质

调查组经分析讨论后认为，该起事故是一起因属地党委政府及环保部门安全生产工作落实不到位；施工组织者和施工人员无安全意识，在无任何安全防护措施的情况下，违章作业、冒险施救而导致的生产安全责任事故。

六、对事故相关单位和人员的责任认定和处理建议

（一）建议不予追究责任人员

1.谢**（事故死亡者）。其自身安全意识淡薄，违规作业。其在进入污水池作业时，未按照规定要求采取安全防范措施和配戴劳动防护用品，而导致事故发生。其行为对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议对其责任不予追究。

2.李*（事故死亡者）。其组织谢**、杨**、赵**等3人进行污水管网改造项目施工期间，没有对施工人员进行安全教育培训，没有落实施工现场安全防护措施，没有进行施工安全管理，任由施工人员违规违章作业。在谢**晕倒在蓄水池内、穆**对其施救失败后，其仍在未落实任何安全防护措施的情况下，冒险施救谢**，最终导致事故扩大。其行为对事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议对其责任不予追究。

（二）建议依法追究刑事责任人员

1.穆**。作为亳州市安尧机械租赁有限公司法定代表人，在承建污水管网改造工程项目期间，没有落实安全生产主体责任，施工现场无安全管理人员、无技术人员、无安全防护措施，其本人也未取得安全生产考核合格证等。其作为污水管网改造工程项目的承建者，在参与该项目建设期间，未对施工现场进行安全管理，未对施工人员进行安全生产教育培训，未落实安全防护措施，施工现场无安全管理、无技术指导、无监护，任由施工人员违规作业，最终导致事故发生。其行为对事故发生负主要责任。其行为已涉嫌构成犯罪，建议依照刑法有关规定追究其刑事责任。

2.陈**。在组织建设污水管网改造项目施工期间，未对施工现场进行安全管理，未对施工人员进行安全生产教育培训，未落实安全防护措施，未制止作业人员的违规行为，任由作业人员违规作业，最终导致事故发生。其行为对事故发生负主要责任。其行为已涉嫌构成犯罪，建议依照刑法有关规定追究其刑事责任。

（三）建议给予党政纪处分人员

1.孙**。作为魏岗镇环保站站长，具体负责污水管网改造项目业务工作期间，没有认真落实工作职责和安全生产“三管三必须”规定，其不知道该项目开工时间、结束时间；不知道该项目承建方管理人员及施工人员共6人的具体分工；没有对项目施工安全进行有效监管，没有督促项目承建方按照法律法规规定落实安全生产主体责任。其行为对事故的发生负直接管理责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条，建议移交纪检监察部门给予其党内警告处分。

2.吴*。作为魏岗镇协助分管环保工作的负责人，同孙**一起向镇党委主要负责人汇报过污水处理方案后，没有再跟进和关注污水处理方案的后续进展。在协助分管环保工作期间，没有履行环保行业安全生产职责，安全生产“三管三必须”没有落实。其行为对事故的发生负主要领导责任，建议移交纪检监察部门给予其诫勉处分。

（四）建议给予通报批评人员

代*，男，中共党员，现任魏岗镇党委书记。对安全生产工作重视不够，对镇相关部门负责人未落实安全生产“三管三必须”规定问题失察，对污水管网改造项目施工安全疏于管理，未主持召开会议讨论研究污水管网改造项目事宜。其对事故的发生负重要领导责任，建议责令其作出深刻书面检查，并由区安委会在全区范围内给予其通报批评。

（五）建议给予其他处理的单位

1.亳州市安尧机械租赁有限公司。该公司无安全生产许可证，其法定代表人穆**未接受过安全生产教育和培训，未取得生产经营单位主要负责人或项目负责人或安全管理员等资格证。其不具备安全生产条件，建议由市场监管部门依法依规注销其营业执照。

2.魏岗镇党委政府。对安全生产工作不重视，安全生产“一岗双责”和“三管三必须”落实不到位，没有真正履行环保领域安全生产管理职责，在安全生产工作中存在形式主义问题。对事故发生负全面领导责任，建议责令其向区委区政府作出深刻书面检查，并由区安委会在全区范围内给予其通报批评。 

七、事故防范措施

（一）强化“红线”意识，认真履行职责

各乡镇街道、各部门和各单位领导干部要切实加强安全生产工作领导，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。要正确处理好安全生产与经济发展的关系，严守“发展决不能以牺牲生命为代价”这条红线。各有关部门要认真落实安全生产“三管三必须”规定，监督行业领域内在建项目施工单位严格按照安全生产法律法规规定落实安全生产责任，督促项目负责人在施工过程中加强过程管理和监督检查，督促作业人员严格遵守作业操作规程。

（二）落实主体责任，严守法律底线

各生产经营单位要强化安全意识，认真落实安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、安全防护到位，应急救援到位，基础管理到位，严守法律底线，确保安全生产。

（三）加强教育培训，提高安全意识

各乡镇街道、有关部门和单位要加强安全生产宣传教育培训工作，指导帮助企业开展全员安全生产警示教育培训，提高从业人员安全生产意识，提高防范事故能力，不断提升本质安全水平。